ADSE - Comparticipação de acto médico rejeitada

Em Dezembro de 2021, fui submetida a uma abdominoplastia para correção de diástase abdominal, patologia originada por gravidez gemelar. Demorei 9 anos a tomar a decisão de realizar a cirurgia, após ter sido diagnosticada com a condição e ter tentado o encerramento da diástase com acompanhamento de fisioterapia pélvica e exercícios adequados para o efeito. Uma vez que não foi possível encerrar a diástase de outra forma, dada a gravidade da mesma, consultei vários médicos para procurar aquele que me inspirava confiança e avançar com uma cirurgia extremamente evasiva e de recuperação difícil. Escolhi um médico não convencionado, paguei do meu bolso 100% do custo e posteriormente submeti a despesa à ADSE para reembolso, acompanhada de relatório médico do Dr. a explicar a condição médica que levou à necessidade da cirurgia, bem como as limitações físicas e consequências da diástase que me foram diagnosticadas. O diagnóstico foi realizado há anos pela minha ginecologista, confirmado posteriormente por fisioterapeuta e ainda mais tarde pelo cirurgião que levou a cabo a cirurgia, não tendo sido necessária a realização de nenhum tipo de exame imagiológico para o confirmar, o que por si só, seria só e apenas mais um custo para mim e para a ADSE, sendo absolutamente desnecessários para o efeito de avaliação da extensão da diástase.

Os documentos: fatura- recibo, relatório de detalhe da despesa médica, relatório médico com indicação da condição pré-operatória, foram entregues no dia 15 de Janeiro de 2022, na minha entidade patronal, sendo que apenas em 12 de Abril recebi email a informar que "com base na informação fornecida, entendem que a cirurgia é de âmbito estético. Na eventualidade de existirem exames e imagem ou fotografias que documentem a diástase referenciada, poderá o processo ser reapreciado."

Enviei no dia 13 de Abril novamente todo o processo, ao que acrescentei, conforme solicitado, fotografia da condição pré operatória. Responderam no dia 29 de Abril, indicando "Em resposta ao seu contacto, informa-se que, para uma reanálise do processo, deverá enviar os exames de imagem ou fotografia pré operatória, caso contrário, o parecer mantém-se." A fotografia pré operatória em que é nítida a existência de diástase foi enviada no dia 13 de Abril pelo que não entendo porque me voltam a pedir o mesmo no dia 29, mas reenviei no dia 2 de Maio.

A 17 de Maio recebo nova recusa, alegando: "Em reposta ao seu contacto, informamos que o pedido de reembolso para o ato efetuado foi reapreciado pelo Departamento de Consultoria Clínica da ADSE, cujo parecer negativo se transcreve "Pela fotografia apresentada reiteramos o parecer anteriormente dado". Respondi no dia 18 enviando nova fotografia, solicitada ao Cirurgião, fotografia esta intra-operatória com registo do processo de encerramento da diástase abdominal.

Qual não é o meu espanto quando recebo no dia 31 de Maio nova recusa com a indicação de que: "Em resposta ao seu contacto, informa-se que o parecer negativo à efetivação do reembolso foi mantido, uma vez que sem o exame de imagem não é possível comprovar a gravidade da situação clínica."

Em lugar nenhum, a ADSE informa os utentes da necessidade de execução prévia de exames de diagnóstico conforme os que me está a exigir agora, após a cirurgia. A ADSE está a colocar em causa o nome e a ética profissional do cirurgião que realizou a cirurgia, uma vez que não está a tomar em consideração o seu relatório médico onde está explícito o diagnóstico pré operatório efetuado pelo mesmo. Esta situação por si só é grave e todos os documentos relativos a este processo estão já em sua posse para que proceda em conformidade.
Relativamente ao processo, estou disponível para realização de exame imagiológico pós –operatório – o possível a esta data, bem como para solicitar quer à ginecologista quer à fisioterapeuta que me fizeram diagnóstico de diástase abdominal que emitam documento escrito a apresentar o diagnóstico.

Desconto todos os meses 3.5% do meu vencimento para a ADSE, e de forma completamente surreal, encontro-me em situação de "guerra aberta" com esta entidade sendo que os lucros da mesma são até alvo de notícia no expresso, onde se pode ler que "ADSE acumula excedente de quase mil milhões de euros, dos quais 91,4% provêm dos beneficiários da ADSE. A recusar prestar os seus direitos aos beneficiários, certamente será simples atingir lucros deste calibre!

Face ao exposto, solicito mais uma vez reapreciação do processo, informando que esta reclamação segue via portal da queixa, ADSE direta e provedoria da justiça. Não vou desistir de receber aquilo que é o meu direito, vou seguir com o processo até às últimas consequências pois sinto-me lesada e considero que este tipo de atuação é vergonhoso e assume contornos de burla para com os benificiários deste subsistema de saúde.

Aguardo resolução desta questão com urgência, uma vez que já se está a arrastar mais do que deveria, causando-me ansiedade e danos psicológicos.

Atentamente.

Após envio de novo relatório médico, de outro profissional médico que diagnosticou a condição e acompanhou a sua evolução, aguardo reapreciação do processo e resposta da parte da ADSE