AdvanceCare - Incumprimento condições contratuais

Matosinhos 12 de Janeiro de 2018.

Exmos. Srs.,
Na qualidade de trabalhador da empresa DB Shencker Transitário, SA – Portugal, usufruo de um seguro de saúde ligado à empresa, seguro AdvanceCare/Tranquilidade mediado, nomeadamente, por empresa de consultoria Mercer Services Health. Em 31 de Outubro de 2017, decido agregar minha companheira e filho menor ao seguro de saúde da empresa efectuando pedido no serviço de Recursos humanos afim de em 01 de Novembro (data da renovação da apólice) os mesmos passarem a usufruir do seguro. No caso de meu filho, procedi inclusivamente, a uma mudança de seguro (o menino já estava assegurado por outra seguradora concorrente há mais de dois anos).
Ora, observando o manual de utilizador do seguro de saúde (2018) a que todos os participante têm acesso e que me é fornecido pela Mercer, o mesmo refere que para consultas em Estomatologia, especificamente, na rede obriga a um copagamento de 20€ por visita e fora da rede é garantido um retorno de 70% do valor pago. É necessário somente que a devida fatura seja apresentada via plataforma on-line. Não obstante, existe uma franquia por anuidade de 50€ por pessoa a ser paga pelo utilizador.
Ainda, relativamente a periodos de carência, este seguro não os apresenta desde que seja feito o pedido de adesão no início de apólice. Pode ler-se no manual de utilizador: “6- Periodos de carência para novas adesões: Para novas adesões (...) a entrada em vigor das garantias para os Participantes é a data de inclusão no seguro, excepto para doenças graves (...)”. Mais, pode ler-se, “Para os agregados familiares dos participantes, o pedido de adesão deverá ser feito no máximo trinta dias decorridos sobre a data de inicio da apólice, ou da data de efectividade das coberturas para o participante. Caso contrário aplicar-se-ão periodos de carência (...).
Neste contexto, Rodrigo Madeira, meu filho, efetivou adesão ao seguro no primeiro dia em que se deu inicio a apólice, dia um de Novembro de 2017.
Contudo, antes de meu filho iniciar realização de consultas de especialidade tive a preocupação de confirmar a ausência de qualquer periodo de carência com o operador de call-center, na linha de apoio ao cliente da Mercer. Também, solicitei e recebi de forma escrita (via email) confirmação de ausência de qualquer periodo de carência com senhor João Carvalho, pessoa devidamente responsável e credenciada para tal confirmação por parte da Mercer (confrontar Anexo 1).
Perante ausência de qualquer dúvida, qual não é minha indignação e perplexidade, quando vejo repetidamente negado qualquer reembolso por parte da seguradora em consultas fora da rede e mais ainda, vejo negado qualquer participação da seguradora em consultas dentro da rede realizadas pelo meu filho. Desde a primeira visita do meu filho ao médico que data de 06/11/2017 até à data atual eu tenho visto negados, rejeitados os beneficios que me tinham sido assegurados após adesão. Esta situação torna-se mais inadmissível não só por estar a aguardar resolução deste problema que me criaram à mais de dois meses, como tenho feito várias reclamações à Mercer, e continua a ser-me garantido/confirmado por parte da pessoa responsável o direito a usufruir o do seguro que realizei para meu filho sem qualquer periodo de carência. Obviamente, ao associar o meu filho ao seguro da empresa eu tinha como intenção dar utilização ao seguro e não apenas efetuar um pagamento mensal. Por parte da Mercer recebo então continuadamente como resposta que a seguradora se tem mostrado incapaz de desbloquear a questão que estou a expor (cf. Anexo 1).
Como cliente, sinto-me altamente lesado nos meus direitos, tratado de forma absolutamente incorreta e tenho feito um esforço para considerar que não tenho sido de alguma forma enganado desde que efetuei a adesão do meu filho ao seguro em questão.
Neste seguimento o meu filho realizou consultas de Estomatologia fora da rede em 06/11/2017, 15/12/2017, 22/12/2017, 10/01/2017 que se encontram sem qualquer reembolso (pazo para reembolso, 72 horas, está ultrapassado) e dentro da rede, também recebi e-mail de que não me era autorizada a utilização do seguro junto do Hospital Privado Lusíadas – Porto.
Perante esta incapacidade de resolução do problema por parte de seguradora e por parte da Mercer, venho por este meio, solicitar intervenção das autoridades capazes para o efeito, para que possam salvaguar os meus direitos como cliente e impedir que se mantenha uma posição de rejeição e de inércia total por parte da Advance Care/Tranquilidade que ao contrário do que garante aos clientes, não se encontra a cumprir com as obrigações contratualizadas.

Atenciosamente,
Ricardo Madeira.