AdvanceCare - Recusa pedido de autorização operação joelho

Venho abaixo descrever o mais recente episódio com a Generali:


(1) Foi submetido um pedido de pré autorização para uma operação ao joelho direito onde me foi dada a seguinte resposta que posso a transcrever "Ficam sempre excluídos do âmbito deste Contrato o pagamento de prestações resultantes de Gravidez,
doenças, lesões ou deformações pré-existentes à data de celebração do contrato de Seguro;”

Até aqui tudo bem, pois o erro neste pedido de pré autorização foi meu. Contudo, procedi ao recurso com a justificação que passo a incluir mais abaixo nesta reclamação. A justificação que recebo de novo por parte da Generali é a que passo a descrever de seguida

"Temos presente o pedido de reanálise que oportunamente nos foi remetido e cujo conteúdo mereceu a nossa melhor atenção. Tendo procedido à reapreciação dos elementos que compõem o respetivo processo, bem como as informações adicionais ora enviadas, informamos que as mesmas não nos permitem alterar a posição anteriormente transmitida através da nossa carta, datada de 14 de junho de 2019, pelo que mantemos a nossa decisão de recusa, ao abrigo da Cláusula 6ª, alínea A das Condições Gerais da apólice.
Com o objetivo de clarificar esta informação e facilitar a sua análise, passamos a transcrever o referido
artigo:
"Ficam sempre excluídos do âmbito deste Contrato o pagamento de prestações resultantes de Gravidez, doenças, lesões ou deformações pré-existentes à data de celebração do contrato de Seguro"

(2) Portanto, recebo informação de que foi dada a merecida atenção e a justificação que é dada é, EXATAMENTE A MESMA, sem tirar nem por. Tal justificação não faz qualquer sentido no seguimento da reclamação/pedido de revisão que apresentei. No limite, esperaria uma nova recusa mas não este tipo de resposta que demonstra que o meu pedido não foi sequer lido e considerado. Mais grave se torna quando ligo para a linha de apoio e do outro lado da linha a pessoa com quem falo do assunto nem sequer tem acesso à resposta dada no processo, não tendo também dado uma justificação que fizesse sentido, que não a do e-mail de nova recusa.

(3) Abaixo, coloco a justificação por mim dada no recurso apresentado, onde incluo declaração assinada pelo CEO da empresa onde trabalho, disponibilização para apresentar testemunhas, etc.

No que depender de mim, de tudo farei para que nenhum amigo ou familiar daqui para a frente utilize qualquer seguro desta companhia, e passarei este desfecho à empresa que tem neste momento 85 colaboradores a usufruir desde seguro.

Após receber a última notificação e receber a recusa do processo com muita estranheza procurei esclarecer o porquê da mesma e garantir melhor clareza de todos os acontecimentos no tempo. Reparei e assumo que cometi um erro no preenchimento/descrição do acidente tendo colocado que o mesmo aconteceu a dia 2 de Abril, tendo o mesmo acontecido na realidade a 9 de Abril.
Estou a recorrer a esta reprovação sem qualquer intenção de distorcer os factos e sendo totalmente honesto. Abaixo, alguns pontos que ajudam a justificar a situação acima descrita:

• Como referi em 1ª instância, não tenho qualquer declaração das urgências (uma vez que na altura do acidente, não achei crítico deslocar-me às urgências pois acreditei que poderia não se tratar de nada grave). Tal facto dificulta situar o acidente no tempo.

• Não tendo esta mesma declaração de urgência, e tendo o acidente ocorrido há 2 meses e meio atrás, estou certo de que compreenderão que é difícil para qualquer pessoa saber de memória a data exata do acidente. A minha preocupação no preenchimento do requerimento/esclarecimento por vós solicitado foi dar uma data o mais exata e aproximada possível.

• Este foi um jogo organizado entre colaboradores de empresa e que acontece semanalmente. A minha entrada na empresa aconteceu a 18 de Março de 2019. Sei que comecei a entrar nos jogos com os meus colegas após 2 semanas da minha entrada e que a lesão havia sido nos primeiros jogos pelo que era claro que teria sido pelo início de Abril. Estes jogos acontecem todas as 3ª feiras de cada semana. A indicação do dia 2 Abril teve por base os jogos se realizarem a cada 3ª feira. Assim, confirmo que a lesão não aconteceu dia 2 de Abril mas sim dia 9 de Abril. Outro facto que tive oportunidade de confirmar após a recusa do requerimento é que no dia 10 de Abril não compareci no trabalho, dia após a lesão em que não me consegui deslocar até ao local de trabalho. A empresa está a par da organização destes jogos e poderá comprovar estes factos, não só quanto à participação na partida neste dia, bem como a lesão, uma vez que não vim trabalhar no dia seguinte. Envio em documento anexo declaração da empresa a comprovar. Tenho várias testemunhas que poderão confirmar a ocorrência do acidente nesse dia, neste caso, colegas de trabalho. Estou confortável para que a empresa seja contactada e esclareça/confirme esta questão.

• Como referi em 1ª instância no primeiro esclarecimento, após ter sofrido a lesão comecei tratamento de fisioterapia durante 3 semanas antes de ir finalmente à 1ª consulta como referi. Consulta essa que foi dia 6 de Maio no Hospital dos Lusíadas com o Dr. João Faria onde me foi prescrita a realização de uma ressonância magnética e um raio-x. O hospital poderá confirmar esta consulta bem como enviar o relatório médico da mesma (que ficou na posse do hospital na marcação dos respetivos exames). Tenho também comigo, comprovativo do extrato bancário em como houve pagamento da consulta nesse mesmo dia (06-05-2019). Este acontecimento dos factos encaixa no que referi anteriormente. Lesão a dia 9 de Abril, seguida de 3 semanas de fisioterapia, seguidos da 1ª consulta no Hospital dos Lusíadas a dia 6 de Maio.

Por fim, referir que não tendo declaração de urgência desde o início e sabendo que a minha apólice iniciou apenas no início de Abril, poderia ter desde logo distorcido a data do acidente para que o mesmo fosse aprovado sem problema. Tendo a 1ª consulta com data de 6 de Maio, poderia ter indicado que o acidente ocorreu, por exemplo a 5 de Maio, mas não o fiz.
Estou bastante agradado até agora com o seguro da Advance Care (Generali) e com as condições gerais do mesmo. Tenho sido das primeiras pessoas a referenciar o mesmo a familiares e amigos. Após expor esta situação com a maior clareza e honestidade possível, espero que a minha situação seja compreendida e que não sejam levantadas dúvidas sobre a mesma. Desta forma, espero poder continuar a utilizar e recomendar o vosso seguro.
Agradeço um feedback compreensivo e mais breve possível uma vez que a operação está marcada para o próximo dia 21 de Junho e mediante novo feedback negativo poderei ter de cancelar a operação.

Muito grato pela atenção.
Com os melhores cumprimentos.

Boa tarde,

Pedido submetido no formulário indicado.

(Parece que esta novela continua e não tem fim à vista)

Depois de ter sido recusado como explicado acima esta pré-autorização, acabei por ter informação que afinal tinha sido um erro e que o processo ainda estava em revisão....

Posto isto, foi realizado novamente um pedido de informações adicionais no dia 24-06-2019 em que o seguro solicitou o envio da seguinte informação:

• Relatório Médico com antecedentes pessoais devidamente datados, história clínica da doença atual, data
de início de sintomas (mês/ano) e de diagnóstico e etiologia e indicação do motivo de seguimento desde
Março de 2019;
• Cópia de registo clinico da 1ª consulta de ortopedia efetuada;
• Cópia de ficha clinica de admissão à urgência a 09/04/2019.

A informação foi enviada por mim e pelo hospital com exceção do último ponto pois, como já havia sido explicado anteriormente, nunca chegou a existir deslocação às urgências.

Ainda assim, do lado do seguro foram introduzidos novos documentos necessários para avaliação que foram solicitados no dia 28-06-2019. Pergunto-me. Se estes novos documentos solicitados a dia 28 eram necessários porque não foram logo pedidos no dia 24-06-2019? De qualquer forma, os mesmos foram devidamente encaminhados. A informação solicitada foi a seguinte:

- Relatório Médico com antecedentes pessoais devidamente datados, história clínica da doença atual que
motivou os sintomas desde 1 de Março de 2019, assim como a sua etiologia;
Torna-se ainda necessário o envio de:
- Cópia dos registos da avaliação e tratamentos de Medicina Física e Reabilitação;
- Cópia dos relatórios dos estudos imagiológicos do joelho (anteriores).

A informação foi toda enviada pelo hospital e por mim (após recolher junto da farmácia onde fiz tratamento todas as faturas dos tratamentos que comprovam tudo o que descrevi no 1º pedido de revisão do precesso). Em anexo, as faturas que comprovam os tratamentos.

Depois destas 2 respostas serem enviadas e tendo fornecido todas as informações necessárias, a resposta volta a ser exatamente o mesmo artigo que indiquei acima no inicio desta queixa. que (uma vez mais), não tem qualquer fundamento. Perante isto, procurei perceber o porque desta nova recusa.

Falei com o hospital e entendi que no relatório feito pelo médico foi colocado que o acidente haveria ocorrido há cerca de 2 meses. Ora, se a seguradora estava à procura de um novo argumento para poder recusar novamente, aqui estava ele caido do céu. Ora, tendo sido a consulta de marcação de operação a 30-05-2019, esta informação colocaria o acidente no dia 30-03-2019, o que não é verdade mas é muito conveniente para a Generali. Claro que a solução imeadiata foi avançar com a recusa ao inves de procurar entender e clarificar este ponto no seguimento do que já havia sido explicado por mim anteiormente. No momento da consulta o Médico solicitou uma estimativa de período temporal e eu tentei ser o mais preciso possível (não sabendo eu quando tinha acontecido exatamente o acidente). Uma vez mais, quem se aleija e consegue situar no tempo uma lesão que já aconteceu há algum tempo? Ninguém. Mas não existe necessidade de explicar novamente este ponto. O mesmo já foi explicado anteriormente no 1º pedido de revisão e penso que não existe necessidade de reforçar o mesmo.

Posto isto, falei com o hospital que prontamente enviou o relatório e informação devidamente corrigida. Claro que tal não foi tido em conta e o seguro limitou-se a recusar (com o mesmo argumento único de sempre, remetendo sempre para o mesmo artigo....

Posto isto, continuarei a submeter pedido de revisão do processo até que tenha uma justificação que não seja a do artigo uma vez mais. De seguida, irei proceder também a reclamação no Livro de Reclamações Online. Este serviço ao consumidor fica muito aquem pois em momento algum existe a possibilidade da seguradora ou a advance care falar diretamente comigo sendo sempre tudo tratado por e-mail automático que obriga ao pedido de revisão sucessivamente.

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