Aegon Santander Portugal - Recusa de cobertura por alegada pré-existência sem fundamentação clara – seguro onecare santander

Sou cliente do seguro de saúde OneCare do Santander e enfrento atualmente uma situação que considero injustificada e preocupante.

A seguradora recusou autorizar determinados atos médicos alegando tratar-se de uma situação “pré-existente”. No entanto, a situação clínica atualmente em análise surgiu apenas após o início da apólice.

A seguradora fundamenta a recusa com base numa situação clínica ocorrida vários anos antes e que foi devidamente tratada na altura, não existindo qualquer evidência de continuidade clínica.

Apesar de ter solicitado esclarecimentos e documentação que sustente essa interpretação, até ao momento não me foi apresentado qualquer relatório clínico fundamentado que justifique a classificação da situação atual como pré-existência.

Acresce que solicitei igualmente o envio das Condições Gerais da apólice, documento essencial para compreender o enquadramento contratual invocado, o qual ainda não me foi disponibilizado.

Considero que a decisão comunicada carece de fundamentação adequada e transparente.

Espero que esta situação seja reapreciada e devidamente esclarecida.

Atualização da reclamação

A situação agravou-se significativamente após a reclamação inicialmente apresentada.

O que começou por ser uma recusa de autorização de um ato médico evoluiu agora para uma decisão muito mais grave: a seguradora comunicou a exclusão da pessoa segura da apólice de seguro de saúde, invocando uma alegada pré-existência.

Essa alegação baseia-se numa situação clínica ocorrida vários anos antes, que foi devidamente tratada e relativamente à qual não existia qualquer diagnóstico ativo, acompanhamento clínico ou suspeita médica antes da celebração do seguro.

Mais grave ainda é o facto de a seguradora não ter apresentado até ao momento qualquer relatório clínico fundamentado que demonstre a alegada relação entre a situação antiga e a situação atualmente em análise. Limita-se a afirmar genericamente a existência de pré-existência, sem qualquer prova clínica que sustente essa conclusão, quando o ónus dessa prova recai sobre a própria seguradora.

Acresce que o questionário clínico utilizado no processo de subscrição apresenta formulações extremamente ambíguas, agregando numa única pergunta diversos exames e patologias completamente distintas e recorrendo à expressão vaga “resultado alterado”. Uma formulação desta natureza não permite ao consumidor compreender com clareza o alcance da pergunta nem responder de forma objetiva relativamente a cada situação clínica concreta.

Este tipo de formulação levanta sérias dúvidas quanto à transparência do processo de subscrição e à forma como as respostas prestadas podem posteriormente ser utilizadas para justificar exclusões de cobertura.

Importa ainda referir que a carta que comunica a exclusão encontra-se datada de 9 de março, mas apenas foi recebida no dia 16 de março, apesar de já ter sido comunicada anteriormente outra decisão relativa ao processo sem qualquer referência a esta exclusão.

A situação assume particular gravidade tendo em conta que a decisão de transferir este seguro ocorreu após mais de duas décadas como cliente da seguradora anterior, tendo sido incentivada a mudar para esta solução.

Com 58 anos, uma exclusão deste tipo coloca o cliente numa posição de extrema vulnerabilidade, uma vez que dificilmente será possível regressar às condições anteriormente existentes.

Acresce ainda o impacto pessoal desta situação, uma vez que a comunicação da exclusão ocorreu num momento em que me encontrava em recuperação de um ato médico recentemente realizado, gerando ansiedade significativa quanto à manutenção da cobertura de saúde.

Esta situação configura igualmente prejuízos de natureza moral e não patrimonial, decorrentes da insegurança criada e da pressão emocional causada num momento particularmente sensível.

A situação foi entretanto formalmente reportada às entidades competentes, incluindo o Livro de Reclamações e a **Autoridade de Supervisão de Seguros e Fundos de Pensões.

Aguardo a reapreciação urgente desta decisão e a identificação clara e fundamentada das situações clínicas que a seguradora considera efetivamente como pré-existências.

Na sequência da reclamação, a seguradora manteve a decisão de recusa sem qualquer fundamentação clínica, limitando-se a enviar comunicações genéricas e descontextualizadas.

Foi ainda apresentada uma proposta de alteração das condições contratuais, incluindo a retirada de uma cobertura essencial (Doenças Graves Internacional) e agravamento do prémio, com base numa alegada omissão sustentada num questionário clínico ambíguo e não claro.

Paralelamente, no âmbito do processo de autorização clínica, a decisão foi mantida sem qualquer relatório clínico ou explicitação dos critérios utilizados, tendo a pessoa segura sido obrigada a suportar os custos do ato médico.

Mantém-se, assim, a ausência de transparência, fundamentação e coerência na atuação da seguradora.

A situação encontra-se já a ser analisada pelas entidades competentes.

Foi agora comunicada recusa formal de comparticipação com base em alegada pré-existência, sem qualquer relatório clínico ou fundamentação técnica.

A decisão limita-se a invocar uma cláusula genérica, não sendo explicado qual o fundamento clínico nem a relação com o ato médico.

Acresce que o questionário clínico utilizado é ambíguo, não permitindo respostas claras.

O processo tem sido conduzido de forma incoerente, com divergências entre o sistema e as comunicações por email.

Existem múltiplos relatos públicos de situações semelhantes com esta seguradora.

Mantém-se a falta de transparência e fundamentação.

Na sequência da resposta apresentada pela seguradora, venho reabrir a presente reclamação por considerar que os esclarecimentos prestados não resolvem as questões essenciais do processo.

Apesar da resposta, a seguradora mantém a sua posição sem apresentar qualquer prova clínica concreta que sustente a alegada pré-existência da condição, limitando-se a referir “manifestações anteriores”, o que não equivale a diagnóstico médico nem a conhecimento efectivo de uma patologia relevante à data da celebração do contrato.

Acresce que o próprio parecer médico invocado não foi ainda disponibilizado, encontrando-se, segundo a seguradora, “em fase de formalização”, o que evidencia que a decisão foi comunicada mais uma vez sem suporte técnico devidamente consolidado.

Para além da ausência de fundamentação clínica adequada, importa ainda salientar que a decisão assenta num questionário clínico cuja estrutura global não garante uma interpretação clara e inequívoca por parte de um consumidor médio, sendo composto por questões amplas, agregadas e sujeitas a interpretação, sem distinção clara entre situações clinicamente relevantes, episódios pontuais ou condições já resolvidas.

Neste contexto, não pode ser automaticamente concluído que tenha existido qualquer omissão de informação relevante, sobretudo na ausência de demonstração inequívoca de conhecimento clínico à data da contratação.

Importa ainda referir que esta situação não é isolada, existindo diversos relatos públicos de casos semelhantes, o que reforça a necessidade de uma análise rigorosa e devidamente fundamentada.

Face ao exposto, mantenho integralmente a minha contestação.

A presente reclamação é reaberta na sequência de nova comunicação da seguradora, na qual, após recusa de cobertura sem fundamentação clínica concreta, é agora proposta uma alteração substancial das condições contratuais, incluindo exclusão da cobertura de Doenças Graves e agravamento adicional do prémio, sob pena de anulação da apólice.

Esta situação configura, na prática, uma tentativa de alteração unilateral do contrato, colocando o segurado perante a opção de aceitar condições significativamente mais gravosas ou ficar sem cobertura.

Acresce que o chamado “parecer médico” apresentado não demonstra, de forma objetiva e fundamentada, qualquer continuidade clínica entre uma situação passada, tratada e resolvida, e a situação atual, limitando-se a referências genéricas a “fator de risco”, o que não é suficiente para sustentar a decisão.

Para além disso, o processo foi marcado por sucessivos pedidos de elementos e prolongamento de prazos, criando uma situação de incerteza incompatível com um seguro de saúde.

Aguardo resolução adequada da situação, que reflita os termos contratados e a boa-fé demonstrada desde o início.

A situação mantém-se totalmente por resolver. A resposta apresentada limita-se a reiterar posições anteriores, sem qualquer fundamentação clínica concreta, identificação de elementos objetivos ou esclarecimento das questões colocadas. Mantém-se a recusa e a tentativa de imputação de omissão com base num questionário manifestamente inadequado. Processo segue para instâncias competentes.