MGEN Saúde - Pagamento de tratamento

No passado mês de fevereiro, após prescrição médica, fui fazer um tratamento designado por pressoterapia por insuficiência venosa nos membros inferiores.
Não existe este tratamento em meio hospitalar. O mesmo é aceite como despesa a apresentar no IRS pelo SNS quando prescrito pelo médico, e em caso de operação aos membros inferiores, dentro da patologia insuficiência venosa.
Apresentei todos os documentos solicitados: despesa, prescrição médica e eco doppler venoso dos membros inferiores com relatório que juntei.
De acrescentar que sobre este assunto já gastei mais de 45 minutos ao telefone.

Foi me recusado, no entanto, o contrato prevê:

ARTIGO 2.o - Cobertura de Assistência Ambulatória

1. A presente Condição Especial garante, nos termos e limites fixados nas Condições Particulares, o pagamento das despesas abaixo indicadas, que não requeiram os meios e serviços específicos de ambiente hospitalar, mesmo que nele sejam realizados, nomeadamente:
b) Tratamentos realizados quando prescritos pelo médico;

Este tratamento não existe em meio hospitalar, só no privado.

O tratamento foi prescrito, é aceite como despesa no IRS para a saúde, está fundamentado com o relatório do ecodopler e reconhecido o problema de saúde.

Da última vez que telefonei (05/04/2019) a razão do não pagamento é que a equipa médica da Mgen não reconhece este tratamento como indicado para o tratamento da insuficiência venosa. De lamentar: o SNS reconhece e o médico que o prescreveu.

Vou apresentar uma despesa de 70€ de umas meias de compressão, pela mesma insuficiência venosa, com receita médica. Também não pagam? Porque a equipa médica acha eu não é adequado? Quando for ao IRV fazer esclerose e tratamento laser aos derrames pretendem não pagar porquê? Insuficiência venosa não é doença? Então não vale a pena ir ao médico, perguntamos diretamente à equipa médica da Mgen o que querem pagar e fica dependente de como acordarem nesse dia.

O SNS é o que se sabe, faz se o esforço de pagar um seguro de saúde, qual é o resultado? 2,5 meses à espera para contradizerem declarações médicas e exames efetuados em meio hospitalar que provam a doença.

Ganhem vergonha e não brinquem com a saúde das pessoas e o tempo.

Péssimo serviço, a ponderar mudar.

 

Agradeço a resposta, no entanto eu reclamo onde quiser.

Não me esclareceram e o valor da despesas ainda não está na minha conta.

Envio em anexo prescrição médica e comprovativo do valor a receber.

Agradeço que não "enrolem" MAIS, POIS TENHO DE TRABALHAR PARA PAGAR O SEGURO e não posso andar a gastar mais tempo convosco.

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Só acrescento que no dia 05/04/2019 enviei um email para o V/ serviço do cliente sem resposta ao dia de hoje, e ainda estou há 3 semanas à espera que me enviem informação sobre prestadores aqui na zona. Já para não falar do tempo despendido a contactar supostos prestadores que já não o são.

Atualização (para os que, como eu, são "reclamadiços" e frequentam o portal da queixa):

Após reclamação junto da agência de seguros, após a reclamação no portal da queixa, pedem:
- Exame que comprova a patologia ou
- Relatório médico que levou á prescrição do tratamento.

Já enviei prescrição médica e relatório de exame que comprovam a doença na semana passada.
Reencaminhado email comprovativo hoje para a agência de seguros.

A colaboradora da agência vai entrar em contacto com eles.
Vamos ver quanto tempo mais espero.

Atualização:

Resposta da agente de seguros dia 09/04/2019:

Boa tarde,

Após chamada para a linha de reembolsos, passo a informar que no seguimento da informação que lhe foi dirigida, deverá adicionalmente à prescrição médica, enviar relatório de exame médico realizado que comprove a patologia, ou no caso de o diagnóstico não ter sido feito através de exame médico, o envio de um relatório médico que justifique como é que o médico chegou aquele diagnóstico. Com um desses documentos haverá reembolso, documento esse que deverá ser enviado directamente para o mesmo e-mail para onde enviou a prescrição médica.


Email recebido da mesma agente de seguros no dia 11/04/2019

Bom dia D. Márcia,

Ao que me foi transmitido, mediante a análise da documentação por si enviada, nomeadamente prescrição e relatório de exame, ter-lhe-à sido enviado um e-mail a 02/04, cujo reenvio à data de hoje solicitei.
Não sendo médica, nem tendo conhecimentos técnicos sobre o assunto, o que me foi explicado é que não haveria reembolso de acordo com o ponto 11 do artº5 das condições gerais que são do seu conhecimento, e que tomo a liberdade de anexar.
Caso a Sra. consiga contra argumentar a situação com relatório médico, deverá fazê-lo junto da área de reembolsos.

Enviada prova de reconhecimento da ars centro da pressoterapia a 13/04/2019, bem como da CUF pelo facto de ser benéfica em pós operatorio para problemas de circulação, que é o caso.

Atualização:

Recebi dois emails a avisar da falta de pagamento do prémio do seguro.

Paguei na segunda feira 15/04/2019.

Ao dia de hoje e após semanas de reclamações ainda não tenho resposta.

De salientar que foi enviada declaração médica, exame a comprovar as cirurgias que efetuei de retirada das safenas, com problemas de circulação ao nível "profundo" dos membros inferiores com as complicações que desta situação advéem: derrames. Uma vez que a pressoterapia ajuda na reposição da circulação, e neste momento não beneficio deste tratamento poqreu aguardo reembolso para poder continuar o tratamento, não venham depois argumentar que não me cuidei e que não pagam a esclerose/tratamentoa a definir no IRV após os 365 dias de carência como está definido. Neste momento sinto me enganada, pois já tentaram por tantas vezes "safar-se" do pagamento, com alineas e artigos, que pondero recorrer à instancias superiores, uma vez que é da Vossa inteira responsabilidade a privação que neste momento estou a passar ao aguardar uma resposta lógica da Vossa parte.

Recebi hoje um email a dizer:

Exmo(a). Senhor(a)
Informamos que apesar de todas as diligências que temos vindo a tomar ainda não nos foi possível responder-lhe em conformidade.
Contamos fazê-lo tão breve quanto possível.
Apresentamos os melhores cumprimentos
Mutuelle Générale Éducation Nationale


Relativamente às diligências, não sei do que se trata, pois a mim não me contactaram a solicitar o que quer que fosse. Depreendo que os V/ médicos/analistas estão a encontrar dificuldades para justificar o injustificável e o rolo que aqui criaram com contradições entre agentes de seguros e seguradora e advancecare.


Neste momento, acho que já mereço uma indemnização.

Se são certificados pelas normas da Qualidade, é urgente melhorarem.
Aproveitem as reclamações dos clientes.

Atualização: Não há notícias destes senhores.

Telefonei hoje, e continuam a analisar.

Analisem bem.


Muito obrigada, excelente serviço.

Não tendo ainda resposta, mas tendo o contato do provedor do cliente a dizer que ainda estava dentro do prazo para fazer as tais diligências necessárias (25/04/2019), tive de ir fazer novo tratamento.
Despesa feita, despesa enviada, cumprido o protocolo, encontro me a aguardar pacientemente.

Processo com um mês.

Envio o processo também, pelo portal da queixa.

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Esta resposta tem um anexo privado

Atualização:
Após contacto do provedor do cliente, que me informou estar dentro do prazo para dar uma resposta (25/04/2019), contactei a Mgen ontem (29/04/2019). A menina informou me que não há prazo nenhum para responder.


Obrigada.

EM "Saldo Positivo", 16 de agosto de 2016 (quase 3 anos):

Cumprir a diretiva europeia
A existência de um provedor faz parte dos relatórios de boas práticas e sustentabilidade de diversas empresa, mas a criação deste órgão – que não existe ainda em todas empresas de grande dimensão e elevado número de clientes em Portugal – surge também por força da transposição (há um ano) da diretiva europeia sobre “Meios Alternativos de Resolução de Litígios” (2013/11/EU).
Esta diretiva estabelece que todas as “empresas comerciais constituam este órgão unipessoal e independente da hierarquia da empresa”. O mercado está ainda a adaptar-se às recentes diretrizes. Por exemplo, uma das provedorias setoriais existentes há um ano era o Centro de Informação, Mediação, Provedoria e Arbitragem de Seguros – onde existia não um provedor mas uma provedoria constituída por juristas que funcionava como serviço de provedoria de 55 seguradoras a operar no mercado nacional. Este centro cessou funções e cada seguradora deverá ter o seu provedor. Algumas já utilizam este modelo.
O provedor de cliente tem um mandato de tempo variável mas a diretiva estabelece que deve ser um “mandato de duração suficiente” a fim de assegurar a independência da sua ação. Além disso, diz a mesma diretiva, “essas pessoas não deverão receber instruções das partes” e “devem resolver qualquer litígio no prazo de 90 dias”.

90 dias ainda, tenho alguns para esperar.